AUTORIZAÇÃO EM BRANCO

AUTORIZAÇÃO DE ATIVIDADE EXTERNA

Eu, _________________________________ portador(a) do RG nº ____________________ na condição de

Responsável pelo(a) Menor _________________________________, registrado(a) na UEB com o Nº ___________________ autorizo sua participação na atividade: Palestra sobre manipulação de alimentos com demonstração prática, que será realizado no dia 07/09/2013, no laboratório da Faculdade de Nutrição  LOCAL:  UFMT

FICHA MÉDICA

Tipo sanguíneo/RH:______     Alergia:  (  )Sim  (  )Não  -  Quais:___________________________________

Restrição alimentícia: ______________________________________________________________

Está fazendo algum tratamento médico e/ou utilizando algum medicamento? Se sim, especificar o tratamento e/ou medicamento, assim como os horários do medicamento.

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Em caso de atividade aquática, o(a) jovem:

Sabe nadar? (   )Sim  (   )Não

Se sim, poderá participar de atividades:  Em piscina: (   ) Sim (   )Não    |     Em Rio: (   )Sim (   )Não

Em caso de necessidade entrar em contato com:

1)Nome:________________________________________________________________________________

Telefone: ____________________________  Cel.: ____________________________

2)Nome:________________________________________________________________________________

Telefone: ____________________________  Cel.: ____________________________

ATENÇÃO – Todas as atividades programadas pela chefia são definidas após a análise dos riscos que envolvem a atividade. Todas as atividades são realizadas sob observação, acompanhamento e suporte de toda a chefia presente e podem ser canceladas mediante novas análises.

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Data, local e Assinatura do responsável

Destaque aqui

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Contatos da Chefia:

Nome:  Alberto Araújo                      Celular: 9206-4383       Residencial: 3675-2451

Nome:  Benedita Ferreira Santana     Celular:  9951-1555      Residencial: 3646-1153

Nome:  Rosilene da Silva Aires         Celular:  9935-8813